CAP assistance juridique : six mois après

Les régimes d’assurance collective offrent à leurs adhérents de nombreux avantages. Les employés des secteurs public et parapublic ont accès en très grande majorité à de tels régimes. Dans le secteur privé, le nombre d’entreprises qui proposent un régime d’assurance collective à leurs employés est de plus en plus grand.

Plus encore, ce qui auparavant était réservé à des groupes de travail avec un nombre d’employés importants, est maintenant accessible, selon certaines conditions à des petites entreprises qui n’ont que quelques personnes à leur emploi. Dans le contexte actuel, même si on pense être familier avec la notion d’assurance collective, l’expérience prouve qu’il y a encore des points qui demeurent obscurs. Nous allons examiner l’ensemble de la question et voir dans quelles mesures les changements apportés par le virage ambulatoire et l’assurance médicaments ont affecté les régimes en vigueur.

Assurance individuelle et assurance collective

D’une façon très schématisée, on peut dire qu’en assurance individuelle, les primes d’assurance vie, d’assurance salaire, d’assurance médicaments, etc. sont déterminées en fonction de statistiques s’appliquant sur une population extrêmement grande. L’ensemble des assurés assume la réalisation d’un risque qui sera encouru à un moment donné par une partie de cette population. En assurance collective, si les principes de base sont identiques, il y a cependant deux grandes différences : tout d’abord le groupe auquel s’applique le régime est clairement identifié, tant au niveau de sa taille que de ses caractéristiques (moyenne d’âge, état civil, etc.); ensuite, c’est un ensemble de garanties qui est offert selon des normes précises et dont les intervenants peuvent définir eux-mêmes le contenu et l’étendue.

Qui détermine le contenu du régime ?

L’introduction d’un régime collectif dans une entreprise, une association ou un syndicat, se fait par le désir ou l’acceptation de la direction d’offrir aux employés ou aux membres, une gamme plus étendue d’avantages sociaux. C’est donc en général en collaboration avec la direction et les représentants des employés que se discutent le contenu et les modalités de paiement d’un tel régime.

Les régimes d’assurance collective offrent à leurs adhérents de nombreux avantages. Les employés des secteurs public et parapublic ont accès en très grande majorité à de tels régimes. Dans le secteur privé, le nombre d’entreprises qui proposent un régime d’assurance collective à leurs employés est de plus en plus grand.

Plus encore, ce qui auparavant était réservé à des groupes de travail avec un nombre d’employés importants, est maintenant accessible, selon certaines conditions à des petites entreprises qui n’ont que quelques personnes à leur emploi. Dans le contexte actuel, même si on pense être familier avec la notion d’assurance collective, l’expérience prouve qu’il y a encore des points qui demeurent obscurs. Nous allons examiner l’ensemble de la question et voir dans quelles mesures les changements apportés par le virage ambulatoire et l’assurance médicaments ont affecté les régimes en vigueur.

Assurance individuelle et assurance collective

D’une façon très schématisée, on peut dire qu’en assurance individuelle, les primes d’assurance vie, d’assurance salaire, d’assurance médicaments, etc. sont déterminées en fonction de statistiques s’appliquant sur une population extrêmement grande. L’ensemble des assurés assume la réalisation d’un risque qui sera encouru à un moment donné par une partie de cette population. En assurance collective, si les principes de base sont identiques, il y a cependant deux grandes différences : tout d’abord le groupe auquel s’applique le régime est clairement identifié, tant au niveau de sa taille que de ses caractéristiques (moyenne d’âge, état civil, etc.); ensuite, c’est un ensemble de garanties qui est offert selon des normes précises et dont les intervenants peuvent définir eux-mêmes le contenu et l’étendue.

Qui détermine le contenu du régime ?

L’introduction d’un régime collectif dans une entreprise, une association ou un syndicat, se fait par le désir ou l’acceptation de la direction d’offrir aux employés ou aux membres, une gamme plus étendue d’avantages sociaux. C’est donc en général en collaboration avec la direction et les représentants des employés que se discutent le contenu et les modalités de paiement d’un tel régime.

L’assureur, lui, répondra aux demandes exprimées par le groupe. En général dans un régime collectif, il y a ce que l’on appelle un régime minimum de base et un régime complémentaire ou des garanties optionnelles. Le régime de base comprend l’assurance vie, l’assurance maladie et médicaments. Les régimes complémentaires concernent l’assurance vie supplémentaire, l’assurance maladie avec des garanties plus étendues, l’assurance soins dentaires, l’assurance soins oculaires, l’assurance invalidité de courte durée, de longue durée, etc.

Si le minimum de base est respecté, il revient ensuite au comité de l’entreprise responsable, de voir à la création du régime, de déterminer son contenu et les clauses obligatoires et optionnelles disponibles, soit sur une base individuelle, soit sous forme de catégories d’employés.

La tarification du groupe

Une fois les garanties désirées clairement établies, l’assureur fera une tarification en fonction de la taille du groupe, de l’évaluation des risques, le tout en relation avec l’expérience passée ou, s’il n’y a en a pas, en utilisant des bases théoriques en relation avec des groupes offrant le plus de similarités possibles avec celui que l’on veut assurer.

«On assume et on assure»

En dehors des caractéristiques propres au groupe, il faut être conscient que la prime est également fonction des franchises et de la coassurance choisies. L’assurance est là pour contrer des pertes financières dues à la réalisation d’un risque aléatoire. Il y a des événements qui ont plus de possibilités de se réaliser que d’autres. Si l’on prend par exemple, les médicaments, on sait pertinemment que chaque année il y a de nombreuses réclamations à cet effet. Si la franchise choisie est basse, les réclamations seront nombreuses et coûteuses; si elle est plus élevée, les réclamations seront moindres et de ce fait, la partie de la prime consacrée à cette garantie sera moins onéreuse. Même chose avec la coassurance : si les assurés sont prêts à assumer 20 ou 30 % des frais encourus, cela aura un effet à la baisse sur la prime. Ce sont là des points à considérer sérieusement lors de la confection d’un régime ou de son renouvellement; il peut être très avantageux d’assumer une partie des coûts et de s’assurer pour ce qui pourrait vraiment constituer un dommage économique important. C’est en fait la vraie raison d’être de l’assurance : payer pour ce qui peut provoquer un déséquilibre financier dangereux pour l’assuré et non rembourser systématiquement toute dépense reliée à la santé et qui peut être remboursable. La solution idéale se trouve entre " on assume et on assure ".

Les régimes avec rétention

En ce qui concerne plus précisément les régimes destinés aux employés des secteurs public et parapublic, ce sont souvent ce que l’on appelle des régimes avec rétention. Dans un tel cas, l’entente définie les coûts pour gérer et pour payer les réclamations et si en fin de terme, il y a un surplus, il est retourné au régime qui peut le répartir entre ses adhérents, en profiter pour augmenter les garanties ou les garder à titre de surplus pour l’avenir dans un fonds appelé fonds de stabilisation. Par contre, s’il y a insuffisance de fonds, les primes seront ajustées en conséquence pour l’année à venir.

Le virage ambulatoire ?

Le virage ambulatoire en tant que tel n’a pas eu d’impact direct sur les régimes d’assurance collective. En effet, les principaux changements ont eu pour effet de réduire la durée d’hospitalisation, les CLSC devant assurer la relève des soins à domicile. Cela existait auparavant et certains aspects étaient déjà assurés par les régimes privés. Exemple : infirmière à domicile, ergothérapeute, physiothérapeute, etc. Dans ce nouveau contexte où la convalescence doit se faire à domicile, certaines compagnies d’assurance ont reconsidéré l’ensemble de cette question pour procurer de nouveaux services mieux adaptés aux besoins de leurs assurés.

Le régime d’assurance médicaments

Ce nouveau régime public a eu un impact beaucoup plus grand sur les régimes collectifs privés. En effet, en vertu de la nouvelle législation, toute personne dont l’entreprise avait un régime d’assurance collective, était dès lors obligée d’y cotiser pour lui et sa famille. Par ailleurs, dès l’annonce de cette mesure, plusieurs organismes et entreprises ont implanté un régime d’assurance collective. Compte tenu du montant de la cotisation au régime public, pour quelques dollars de plus, les protections offertes sont nettement supérieures à celles procurées par l’assurance médicaments seule. On a donc pu constater une augmentation sensible du nombre de groupes sur le marché.

Par ailleurs, auparavant les coûts de certains médicaments fort onéreux contre le cancer, le sida ou la fibrose kystique notamment, étaient supportés par le gouvernement et n’avaient donc pas à être couverts par les régimes privés. Il en était de même pour les médicaments des personnes du troisième âge. Maintenant, les règles ont changé de même que la liste des médicaments payés. Les assureurs remboursent donc maintenant tous les médicaments et sont souvent plus généreux que le régime public dans leur police d’assurance collective; cet ajustement a entraîné une hausse des primes de l’ordre de 3 à 5 % selon le cas.

Connaissez-vous votre régime ?

Ceux qui bénéficient d’un régime d’assurance collective sont privilégiés par rapport à ceux qui ne peuvent s’en procurer. Il s’agit de protections à un coût très abordable supportées en partie par l’employeur. Par ailleurs, dans les secteurs public et parapublic, les régimes sont généralement complets et bien balancés. Par contre, lorsque vous regardez autour de vous, vous constaterez parfois que certaines personnes ont des bénéfices dans leur régime que vous n’avez pas ! Contrairement à ce que l’on peut entendre, ce n’est pas parce que votre assureur ne l’offre pas, mais plutôt parce que les décideurs de votre régime n’ont pas voulu les inclure. Nous vous recommandons de bien lire votre régime afin d’en connaître tous les avantages et d’en tirer le meilleur parti possible. Vous vous apercevrez aussi que, dans certains cas, vous souscrivez à des polices d’assurances individuelles pour couvrir des risques qui le sont déjà dans votre régime collectif ? C’est souvent le cas pour la garantie d’assistance et d’assurance en cas de voyage à l’étranger. Vérifiez bien votre contrat; souvent cette protection est incluse et vous avez même déjà le numéro de téléphone à composer en cas d’urgence. Pourquoi payer deux fois ? Renseignez-vous; mais pour cela ce n’est pas l’assureur qu’il faut contacter, mais le gestionnaire du régime; c’est lui qui peut le mieux vous donnez les renseignements désirés.

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