InfolettreMa vie, mon patrimoine
Au cours des 12 derniers mois, avez-vous fait usage de tabac sous quelque forme que ce soit?
Votre poids actuel excède-t-il le poids maximal indiqué dans le tableau ci-après?
Est-ce que deux membres ou plus de votre famille immédiate (père, mère, frères et sœurs) ont, avant l'âge de 65 ans, souffert de troubles cardiaques, de troubles des reins, d'un accident vasculaire cérébral, de diabète, d'un cancer ou de tout autre trouble héréditaire?
Avez-vous déjà consulté un médecin, souffert, été traité, pris des médicaments, été diagnostiqué ou avez-vous présenté des symptômes, obtenu des résultats de tests anormaux, été avisé ou avez-vous séjourné dans un hôpital ou une clinique pour une période de plus de 5 jours consécutifs (sauf grossesse ou accouchement) en rapport avec les affections suivantes :
Angine, crise cardiaque, douleur thoracique, hypertension artérielle, diabète, cholestérol élevé, accident vasculaire cérébral, ischémie cérébrale transitoire (ICT), insuffisance cardiaque, électrocardiogramme anormal ou tout autre trouble du cœur ou des vaisseaux sanguins, des poumons ou du système respiratoire tel que l'asthme ou l'emphysème?
Cancer, tumeur, désordre des glandes, augmentation des ganglions, polype ou autre excroissance, affection du sang, leucémie ou autre forme d'affection maligne, dépression ou autre trouble psychiatrique, sclérose en plaques, paralysie, épilepsie ou toute autre affection du cerveau ou du système nerveux?
Toute maladie ou trouble du système digestif, douleur abdominale, hépatite, porteur du virus de l'hépatite B, du foie, des intestins ou du colon; SIDA, affection reliée au SIDA ou autre affection du système immunitaire, test positif pour le VIH (virus de l'immunodéficience humaine); abus d'alcool ou consommation de drogues non prescrites par un médecin?
Tout trouble des reins, de la vessie ou des organes du système reproducteur, de la prostate; troubles reliés aux seins (y compris masse, kyste, écoulement inhabituel, modifications physiques, biopsie au sein ou mammographie anormale)?
Avez-vous déjà constaté des symptômes ou des malaises concernant votre santé pour lesquels vous n'avez pas encore consulté un médecin ou avez-vous été avisé de subir un test diagnostique ou une opération chirurgicale qui n'ont pas encore été complétés?
Avez-vous déjà été refusé ou surprimé suite à la soumission d'une proposition d'assurance ou celle-ci a-t-elle été modifiée de quelque façon que ce soit?
Actuellement, recevez-vous des prestations d'invalidité, des prestations en vertu d'un programme de santé des travailleurs ou une rente de pension d'invalidité peu importe la source du paiement?
