Limitations et restrictions (Accimum)

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Limitations

  • Un assuré âgé de 65 ans ou plus à la date de l’accident n’a droit qu’à 50 % des prestations prévues au TABLEAU DES PRESTATIONS.
  • Si, à la suite d’un accident, un assuré subit plus d’un des sinistres décrits au TABLEAU DES PRESTATIONS, l’assureur ne verse une prestation que pour un seul de ces sinistres. La prestation versée est celle qui correspond au montant le plus élevé prévu au TABLEAU DES PRESTATIONS en regard d’un des sinistres subis.
  • Si, à la suite d’un accident, un assuré :
    • subit un ou plusieurs des sinistres décrits au TABLEAU DES PRESTATIONS; et
    • décède des causes de cet accident dans les 365 jours qui suivent immédiatement cet accident, l’assureur ne verse alors que la prestation prévue en cas de décès accidentel au TABLEAU DES PRESTATIONS.
  • Le contrat ne donne droit à aucune prestation pendant qu’un assuré est dans le coma.
  • En cas de décès de cause naturelle, aucune prestation n’est payable si le décès survient au cours des 12 mois suivant la date de prise d’effet du contrat et qu’il est attribuable à un suicide ou à une maladie pour laquelle l’assuré a reçu un ou des traitements au cours des 6 mois précédant la date de prise d’effet du contrat. L’assureur rembourse alors, pour cet assuré, les primes perçues depuis la date de prise d’effet du contrat. Ces conditions s’appliquent aussi pendant les 12 mois suivant toute hausse du montant des prestations du contrat, lorsqu’une telle hausse a été demandée par le preneur et après toute remise en vigueur du contrat suivant sa résiliation.

Restrictions et exclusions

L’assureur ne verse aucune prestation dans les cas suivants :

  • l’accident résulte directement ou indirectement de blessures que l’assuré s’est infligées volontairement, d’un suicide ou d’une tentative de suicide, qu’il soit sain d’esprit ou non;
  • l’accident résulte de la participation de l’assuré à un acte criminel ou à tout acte qui y est lié, incluant la conduite d’un véhicule alors qu’il est sous l’influence d’alcool excédant la limite légale ou de drogues. Un véhicule, qu’il soit en mouvement ou stationnaire, se définit comme tout moyen de transport terrestre, aérien ou maritime mû par n’importe quelle force, incluant la force musculaire;
  • l’accident résulte d’une maladie mentale ou physique, d’un traitement médical ou chirurgical, d’une anesthésie ou d’une infection autre qu’une infection causée par une blessure occasionnée par un accident;
  • l’accident résulte d’une opération militaire, d’une révolution, d’un acte de terrorisme ou d’une guerre, déclarée ou non, d’une émeute ou d’une insurrection;
  • l’accident résulte de blessures n’ayant produit à la surface du corps aucune plaie ou contusion apparentes, sauf le cas de noyade accidentelle;
  • l’accident résulte directement ou indirectement de l’absorption abusive d’un (de) médicament(s), d’une drogue ou d’un narcotique ou de l’inhalation volontaire de gaz;
  • l’accident résulte de la participation d’un assuré à une envolée, autrement que comme passager ordinaire sur un vol régulier d’un transporteur aérien, ainsi que lors de sa participation à des sports dangereux tels que plongée sous-marine, vol plané ou vol libre, parachutisme, saut en chute libre, escalade ou alpinisme;
  • l’accident survient lorsque l’assuré participe à une activité sportive pour laquelle il est rémunéré, prend part à une compétition de véhicules motorisés ou s’entraîne en vue d’une telle compétition de véhicules;
  • lorsque les frais sont engagés plus de 104 semaines après l’accident;
  • si les soins ou services ont été fournis par une personne qui a un lien de parenté avec l’assuré ou le preneur;
  • lorsque le sinistre causé par les blessures survient plus de 365 jours après l’accident. Cette exclusion ne s’applique toutefois pas si l’assuré est dans un état comateux à la fin de cette période. Dans un tel cas, l’assureur détermine alors les prestations payables, s’il y a lieu, à la fin du coma.

Coordination des prestations

Lorsqu’un assuré est couvert par plusieurs régimes d’assurance (privé ou public), le montant total des prestations qu’il peut recevoir ne peut jamais dépasser les frais réellement engagés.

Si un assuré est couvert par un ou plusieurs régimes ne prévoyant pas la coordination des prestations avec d’autres régimes, l’assuré doit d’abord être remboursé par ces autres régimes. La responsabilité de l’assureur se limite alors à la partie des frais non remboursés par les autres régimes.

Si les autres régimes prévoient la coordination des prestations, le paiement des prestations est réparti proportionnellement entre ces régimes et celui de l’assureur, en fonction des montants qui auraient dû être payés par chaque régime d’assurance.

Assurance multiple

Lorsqu’un assuré est couvert par plus d’un contrat Accimum, l’assureur ne verse qu’une seule prestation pour tout sinistre assuré par ces contrats, soit la prestation qui correspond au montant le plus élevé de ces contrats.

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