Formulaires pour les assurés

reference-dimage

Contactez-nous au 1 800 463-4856

8 h 30 à 17 h en semaine
Horaire des jours fériés

Les principaux formulaires liés à votre assurance collective sont répertoriés ici. Visualisez et imprimez le document désiré en sélectionnant son nom dans la liste. 

 

Soins médicaux et paramédicaux

Demande de prestation (remboursement) pour médicaments, soins médicaux et paramédicaux   (formulaire électronique)

Demande de prestation (remboursement) pour médicaments, soins médicaux et paramédicaux  Télécharger (PDF - 2 pages)

Demande de remboursement pour médicaments de marque Télécharger (PDF - 2 pages)

Demande d'évaluation Médicament en autorisation préalable Télécharger (PDF - 4 pages)

 

Soins dentaires
Déclaration d’assurabilité / Régime de soins dentaires / Assurance collective Télécharger (PDF - 1 page)
Demande de règlement pour soins dentaires Télécharger (PDF - 2 pages) 

 

Administration

Adhésion à l'assurance collective / Modifications de l'assurance collective Télécharger (PDF - 2 pages) 

Adhésion à l'assurance collective / Modifications de l'assurance collective / Avantage 2-9 Télécharger (PDF - 2 pages)
Adhésion au dépôt direct des prestations Télécharger (PDF - 1 page)
Autorisation - Révocation pour la transmission de renseignements personnels Télécharger (PDF - 1 page)
Avis / Interruption temporaire de travail / Retour au travail  Télécharger (PDF - 1 page)
Avis de mouvement  Télécharger (PDF - 1 page)
Déclaration d’assurabilité Télécharger (PDF - 2 pages)
Déclaration d'assurabilité pour la garantie «Maladies redoutées» Télécharger (PDF - 2 pages)
Déclaration d'état civil  Télécharger (PDF - 1 page)
Déclaration de statut / Fumeur ou non-fumeur Télécharger (PDF - 1 page)
Désignation de bénéficiaire Télécharger (PDF - 1 page)
Employé(e)s absent(e)s du travail ou en travaux légers à la date de mise en vigueur du groupe Télécharger (PDF - 2 pages)
Exemption / Demande d’exemption / Demande de retour d’exemption Télécharger (PDF - 1 page)
Renseignements relatifs aux personnes à charge Télécharger (PDF - 1 page) 
65 ans - Remboursement des médicaments par l'Assureur Télécharger (PDF - 1 page)

 

Invalidité
Pour les clients de l’assurance collective

Demande de prestations d’assurance invalidité courte et longue durée / Demande initiale Télécharger (PDF - 4 pages)

Demande de prolongation d’assurance invalidité courte et longue durée Télécharger (PDF - 4 pages)
Pour les clients des produits de la Série Penncorp et de la Série Pilier
Je suis titulaire d'une police d'assurance de La Capitale sécurité financière