Réclamation et administration

Formulaires pour les assurés

Contactez-nous au 1 800 463-4856

8 h 30 à 17 h du lundi au vendredi
Horaire des jours fériés

3 façons rapides de réclamer

pour les soins médicaux et paramédicaux, incluant les médicaments, les soins dentaires et les soins de la vue.

iconeordi.png

En ligne 

Accéder au formulaire de réclamation électronique sur
votre Espace client ou sur le site internet de La Capitale et soumettez des
demandes de réclamations. 

Accéder à l’Espace client

Accéder au formulaire de réclamation électronique

iconemobile.png

Sur l’application Mobile
de La Capitale

Vous pouvez soumettre vos demandes de réclamation en ajoutant des photos de vos reçus. 

Télécharger l’application mobile

iconeservice.png

Directement chez le
pharmacien et le dentiste

Présentez votre carte de services chez votre dentiste ou votre pharmacien qui traitera la réclamation pour vous!


iconeformulaire.png Formulaires 

Imprimez et remplissez les formulaires de prestation ci-dessous, puis retournez-les
par la poste et obtenez votre remboursement lorsque traités.

  • Soins
    médicaux et paramédicaux

  • Soins dentaires

  • Administration

  • Invalidité

Soins médicaux et paramédicaux
Adhésion au dépôt direct des prestations Télécharger (PDF - 1 page)

Autorisation pour transmettre des renseignements médicaux Télécharger (PDF - 1 page)

Demande de prestation (remboursement) pour médicaments, soins médicaux, paramédicaux et soins dentaires   (formulaire électronique)

Demande de prestation (remboursement) pour médicaments, soins médicaux et paramédicaux  Télécharger (PDF - 2 pages)

Demande de remboursement pour médicaments de marque Télécharger (PDF - 2 pages)

Demande d'évaluation Médicament en autorisation préalable Télécharger (PDF - 2 pages)

 

Soins dentaires
Déclaration d’assurabilité / Régime de soins dentaires / Assurance collective Télécharger (PDF - 1 page)
Demande de règlement pour soins dentaires Télécharger (PDF - 2 pages) 
Demande de prestation (remboursement) pour médicaments, soins médicaux, paramédicaux et soins dentaires  (formulaire électronique)
Administration
Accord de débits préautorisés (DPA) Télécharger (PDF - 1 page)

Adhésion à l'assurance collective / Modifications de l'assurance collective Télécharger (PDF - 2 pages) 

Adhésion à l'assurance collective / Modifications de l'assurance collective / Avantage 2-9 Télécharger (PDF - 2 pages)
Adhésion à l'assurance maladie et soins de santé (Perspective 3992) Télécharger (PDF - 2 pages) 
Autorisation - Révocation pour la transmission de renseignements personnels Télécharger (PDF - 1 page)
Avis / Interruption temporaire de travail / Retour au travail  Télécharger (PDF - 1 page)
Avis de mouvement  Télécharger (PDF - 1 page)
Déclaration d’assurabilité Télécharger (PDF - 2 pages)
Déclaration d'assurabilité pour la garantie «Maladies redoutées» Télécharger (PDF - 2 pages)
Déclaration d'assurabilité - Assurance maladie et soins de santé (Perspective 3992) Télécharger (PDF - 2 pages)
Déclaration d'état civil  Télécharger (PDF - 1 page)
Déclaration de statut / Fumeur ou non-fumeur Télécharger (PDF - 1 page)
Désignation de bénéficiaire Télécharger (PDF - 1 page)
Employé(e)s absent(e)s du travail ou en travaux légers à la date de mise en vigueur du groupe Télécharger (PDF - 2 pages)
Exemption / Demande d’exemption / Demande de retour d’exemption Télécharger (PDF - 1 page)
Renseignements relatifs aux personnes à charge Télécharger (PDF - 1 page) 
65 ans - Remboursement des médicaments par l'Assureur Télécharger (PDF - 1 page)
Statut d'enfant à charge atteint d'invalidité totale ou d'une déficience fonctionnelle Télécharger (PDF - 1 page)

 

Invalidité
Pour les clients de l’assurance collective

Demande de prestations d’assurance invalidité courte et longue durée / Demande initiale Télécharger (PDF - 4 pages)

Demande de prolongation d’assurance invalidité courte et longue durée Télécharger (PDF - 4 pages)
Pour les clients des produits de la Série Penncorp et de la Série Pilier
Je suis titulaire d'une police d'assurance de La Capitale sécurité financière