Réclamation et administration
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Horaire des jours fériés
3 façons rapides de réclamer
pour les soins médicaux et paramédicaux, incluant les médicaments, les soins dentaires et les soins de la vue.
En ligne
Accéder au formulaire de réclamation électronique sur
votre Espace client ou sur le site internet de La Capitale et soumettez des
demandes de réclamations.
Sur l’application Mobile
de La Capitale
Vous pouvez soumettre vos demandes de réclamation en ajoutant des photos de vos reçus.
Directement chez le
pharmacien et le dentiste
Présentez votre carte de services chez votre dentiste ou votre pharmacien qui traitera la réclamation pour vous!
Formulaires
Imprimez et remplissez les formulaires de prestation ci-dessous, puis retournez-les
par la poste et obtenez votre remboursement lorsque traités.
Soins
médicaux et paramédicauxSoins dentaires
Administration
Invalidité
| Adhésion au dépôt direct des prestations Télécharger (PDF - 1 page) |
|
Autorisation pour transmettre des renseignements médicaux Télécharger (PDF - 1 page) |
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Demande de prestation (remboursement) pour médicaments, soins médicaux, paramédicaux et soins dentaires (formulaire électronique) |
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Demande de prestation (remboursement) pour médicaments, soins médicaux et paramédicaux Télécharger (PDF - 2 pages) |
|
Demande de remboursement pour médicaments de marque Télécharger (PDF - 2 pages) |
|
Demande d'évaluation Médicament en autorisation préalable Télécharger (PDF - 2 pages) |
| Déclaration d’assurabilité / Régime de soins dentaires / Assurance collective Télécharger (PDF - 1 page) |
| Demande de règlement pour soins dentaires Télécharger (PDF - 2 pages) |
| Demande de prestation (remboursement) pour médicaments, soins médicaux, paramédicaux et soins dentaires (formulaire électronique) |
| Accord de débits préautorisés (DPA) Télécharger (PDF - 1 page) |
|
Adhésion à l'assurance collective / Modifications de l'assurance collective Télécharger (PDF - 2 pages) |
| Adhésion à l'assurance collective / Modifications de l'assurance collective / Avantage 2-9 Télécharger (PDF - 2 pages) |
| Adhésion à l'assurance maladie et soins de santé (Perspective 3992) Télécharger (PDF - 2 pages) |
| Autorisation - Révocation pour la transmission de renseignements personnels Télécharger (PDF - 1 page) |
| Avis / Interruption temporaire de travail / Retour au travail Télécharger (PDF - 1 page) |
| Avis de mouvement Télécharger (PDF - 1 page) |
| Déclaration d’assurabilité Télécharger (PDF - 2 pages) |
| Déclaration d'assurabilité pour la garantie «Maladies redoutées» Télécharger (PDF - 2 pages) |
| Déclaration d'assurabilité - Assurance maladie et soins de santé (Perspective 3992) Télécharger (PDF - 2 pages) |
| Déclaration d'état civil Télécharger (PDF - 1 page) |
| Déclaration de statut / Fumeur ou non-fumeur Télécharger (PDF - 1 page) |
| Désignation de bénéficiaire Télécharger (PDF - 1 page) |
| Employé(e)s absent(e)s du travail ou en travaux légers à la date de mise en vigueur du groupe Télécharger (PDF - 2 pages) |
| Exemption / Demande d’exemption / Demande de retour d’exemption Télécharger (PDF - 1 page) |
| Renseignements relatifs aux personnes à charge Télécharger (PDF - 1 page) |
| 65 ans - Remboursement des médicaments par l'Assureur Télécharger (PDF - 1 page) |
| Statut d'enfant à charge atteint d'invalidité totale ou d'une déficience fonctionnelle Télécharger (PDF - 1 page) |
| Pour les clients de l’assurance collective |
|
Demande de prestations d’assurance invalidité courte et longue durée / Demande initiale Télécharger (PDF - 4 pages) |
| Demande de prolongation d’assurance invalidité courte et longue durée Télécharger (PDF - 4 pages) |
| Pour les clients des produits de la Série Penncorp et de la Série Pilier |
| Je suis titulaire d'une police d'assurance de La Capitale sécurité financière |
