Réclamation et administration
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pour les soins médicaux et paramédicaux, incluant les médicaments, les soins dentaires et les soins de la vue.
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Formulaires
Imprimez et remplissez les formulaires de prestation ci-dessous, puis retournez-les
par la poste et obtenez votre remboursement lorsque traités.
Soins
médicaux et paramédicauxSoins dentaires
Administration
Invalidité
| Adhésion au dépôt direct des prestations Télécharger (PDF - 1 page) |
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Autorisation pour transmettre des renseignements médicaux Télécharger (PDF - 1 page) |
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Demande de prestation (remboursement) pour médicaments, soins médicaux, paramédicaux et soins dentaires (formulaire électronique) |
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Demande de prestation (remboursement) pour médicaments, soins médicaux et paramédicaux Télécharger (PDF - 2 pages) |
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Demande de remboursement pour médicaments de marque Télécharger (PDF - 2 pages) |
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Demande d'évaluation Médicament en autorisation préalable Télécharger (PDF - 2 pages) |
| Déclaration d’assurabilité / Régime de soins dentaires / Assurance collective Télécharger (PDF - 1 page) |
| Demande de règlement pour soins dentaires Télécharger (PDF - 2 pages) |
| Demande de prestation (remboursement) pour médicaments, soins médicaux, paramédicaux et soins dentaires (formulaire électronique) |
| Accord de débits préautorisés (DPA) Télécharger (PDF - 1 page) |
|
Adhésion à l'assurance collective / Modifications de l'assurance collective Télécharger (PDF - 2 pages) |
| Adhésion à l'assurance collective / Modifications de l'assurance collective / Avantage 2-9 Télécharger (PDF - 2 pages) |
| Adhésion à l'assurance maladie et soins de santé (Perspective 3992) Télécharger (PDF - 2 pages) |
| Autorisation - Révocation pour la transmission de renseignements personnels Télécharger (PDF - 1 page) |
| Avis / Interruption temporaire de travail / Retour au travail Télécharger (PDF - 1 page) |
| Avis de mouvement Télécharger (PDF - 1 page) |
| Déclaration d’assurabilité Télécharger (PDF - 2 pages) |
| Déclaration d'assurabilité pour la garantie «Maladies redoutées» Télécharger (PDF - 2 pages) |
| Déclaration d'assurabilité - Assurance maladie et soins de santé (Perspective 3992) Télécharger (PDF - 2 pages) |
| Déclaration d'état civil Télécharger (PDF - 1 page) |
| Déclaration de statut / Fumeur ou non-fumeur Télécharger (PDF - 1 page) |
| Désignation de bénéficiaire Télécharger (PDF - 1 page) |
| Employé(e)s absent(e)s du travail ou en travaux légers à la date de mise en vigueur du groupe Télécharger (PDF - 2 pages) |
| Exemption / Demande d’exemption / Demande de retour d’exemption Télécharger (PDF - 1 page) |
| Renseignements relatifs aux personnes à charge Télécharger (PDF - 1 page) |
| Statut d'enfant à charge atteint d'invalidité totale ou d'une déficience fonctionnelle Télécharger (PDF - 2 pages) |
| 65 ans - Remboursement des médicaments par l'Assureur Télécharger (PDF - 1 page) |
| Pour les clients de l’assurance collective |
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Demande de prestations d’assurance invalidité courte et longue durée / Demande initiale Télécharger (PDF - 4 pages) |
| Demande de prolongation d’assurance invalidité courte et longue durée Télécharger (PDF - 4 pages) |
| Inscription au dépôt direct des prestations d'assurance invalidité Télécharger (PDF - 1 page) |
| Pour les clients des produits de la Série Penncorp et de la Série Pilier |
| Je suis titulaire d'une police d'assurance de La Capitale sécurité financière |
