Réclamation et administration
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3 façons rapides de réclamer
pour les soins médicaux et paramédicaux, incluant les médicaments, les soins dentaires et les soins de la vue.
En ligne
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Consultez les formulaires et informations relatives à votre groupe!
Formulaires généraux
Soins médicaux, paramédicaux et dentaires
Administration
Invalidité
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Adhésion au dépôt direct des prestations Télécharger (PDF - 1 page) |
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Autorisation pour transmettre des renseignements médicaux Télécharger (PDF - 1 page) |
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Demande de prestation (remboursement) pour médicaments, soins médicaux et paramédicaux Télécharger (PDF - 2 pages) |
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Demande de remboursement pour médicaments de marque Télécharger (PDF - 2 pages) |
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Demande d'évaluation Médicament en autorisation préalable Télécharger (PDF - 2 pages) Liste de médicaments en autorisation préalable (PDF - 2 pages) |
| Demande de règlement pour soins dentaires Télécharger (PDF - 2 pages) |
| Ces formulaires doivent être signés et transmis par votre employeur. |
| Adhésion à l'assurance collective / Modifications de l'assurance collective Télécharger (PDF - 2 pages) |
| Adhésion à l'assurance collective / Modifications de l'assurance collective / Avantage 2-9 Télécharger (PDF - 2 pages) |
| 65 ans - Remboursement des médicaments par l'Assureur Télécharger (PDF - 1 page) |
| Demande de retour d’exemption Télécharger (PDF - 1 page) |
| Ces formulaires doivent être transmis à l’adresse courriel indiquée sur le formulaire ou par la poste. |
| Désignation de bénéficiaire Télécharger (PDF - 1 page) |
| Renseignements relatifs aux personnes à charge Télécharger (PDF - 1 page) |
| Statut d'enfant à charge atteint d'invalidité totale ou d'une déficience fonctionnelle Télécharger (PDF - 2 pages) |
| Accord de débits préautorisés (DPA) Télécharger (PDF - 1 page) |
| Autorisation - Révocation pour la transmission de renseignements personnels Télécharger (PDF - 1 page) |
| Déclaration d’assurabilité Télécharger (PDF - 2 pages) |
| Déclaration de statut / Fumeur ou non-fumeur Télécharger (PDF - 1 page) |
| Déclaration d’assurabilité / Régime de soins dentaires / Assurance collective Télécharger (PDF - 1 page) |
| Déclaration du réclamant Télécharger (PDF - 1 page) | Envoyer par courriel à collectif_deces@lacapitale.com ou par la poste |
| Adhésion à l'assurance maladie et soins de santé (Perspective 3992) Télécharger (PDF - 1 page)
Apprenez-en plus sur la page Perspective assurance maladie et soins de santé |
| Pour les clients de l’assurance collective |
| Demande de prestations d’assurance invalidité courte et longue durée / Demande initiale Télécharger (PDF - 4 pages) |
| Demande de prolongation d’assurance invalidité courte et longue durée Télécharger (PDF - 4 pages) |
| Inscription au dépôt direct des prestations d'assurance invalidité Télécharger (PDF - 1 page) |
| Pour les clients des produits de la Série Penncorp et de la Série Pilier |
| Je suis titulaire d'une police d'assurance de La Capitale sécurité financière |
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