Réclamation et administration

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3 façons rapides de réclamer

pour les soins médicaux et paramédicaux, incluant les médicaments, les soins dentaires et les soins de la vue.

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Consultez les formulaires et informations relatives à votre groupe!

Formulaires généraux

  • Soins médicaux, paramédicaux et dentaires

  • Administration

  • Invalidité

Soins médicaux et paramédicaux

Adhésion au dépôt direct des prestations Télécharger (PDF - 1 page)

Autorisation pour transmettre des renseignements médicaux Télécharger (PDF - 1 page)

Demande de prestation (remboursement) pour médicaments, soins médicaux et paramédicaux  Télécharger (PDF - 2 pages)

Demande de remboursement pour médicaments de marque Télécharger (PDF - 2 pages)

Demande d'évaluation Médicament en autorisation préalable Télécharger (PDF - 2 pages)

Liste de médicaments en autorisation préalable (PDF - 2 pages)

 

Soins dentaires
Demande de règlement pour soins dentaires Télécharger (PDF - 2 pages)
Adhésion ou modification à votre assurance
Ces formulaires doivent être signés et transmis par votre employeur.
Adhésion à l'assurance collective / Modifications de l'assurance collective Télécharger (PDF - 2 pages)
Adhésion à l'assurance collective / Modifications de l'assurance collective / Avantage 2-9 Télécharger (PDF - 2 pages)
65 ans - Remboursement des médicaments par l'Assureur Télécharger (PDF - 1 page)
Demande de retour d’exemption Télécharger (PDF - 1 page)
Ces formulaires doivent être transmis à l’adresse courriel indiquée sur le formulaire ou par la poste.
Désignation de bénéficiaire Télécharger (PDF - 1 page)
Renseignements relatifs aux personnes à charge Télécharger (PDF - 1 page)
Statut d'enfant à charge atteint d'invalidité totale ou d'une déficience fonctionnelle Télécharger (PDF - 2 pages)
 
Autorisations
Accord de débits préautorisés (DPA) Télécharger (PDF - 1 page)
Autorisation - Révocation pour la transmission de renseignements personnels Télécharger (PDF - 1 page)
 
Déclaration
Déclaration d’assurabilité Télécharger (PDF - 2 pages)
Déclaration de statut / Fumeur ou non-fumeur Télécharger (PDF - 1 page)
Déclaration d’assurabilité / Régime de soins dentaires / Assurance collective Télécharger (PDF - 1 page)
 
Décès d'un assuré
Déclaration du réclamant Télécharger (PDF - 1 page)  | Envoyer par courriel à collectif_deces@lacapitale.com ou par la poste

Aide-mémoire du réclamant d'assurance-vie (PDF - 1 page)

 
Retraite
Adhésion à l'assurance maladie et soins de santé (Perspective 3992) Télécharger (PDF - 1 page)

Apprenez-en plus sur la page Perspective assurance maladie et soins de santé

 
Invalidité
Pour les clients de l’assurance collective
Demande de prestations d’assurance invalidité courte et longue durée / Demande initiale Télécharger (PDF - 4 pages)
Demande de prolongation d’assurance invalidité courte et longue durée Télécharger (PDF - 4 pages)
Inscription au dépôt direct des prestations d'assurance invalidité Télécharger (PDF - 1 page)
Pour les clients des produits de la Série Penncorp et de la Série Pilier
Je suis titulaire d'une police d'assurance de La Capitale sécurité financière

 

Contactez-nous au 1 800 463-4856

8 h 30 à 20 h du lundi au jeudi
8 h 30 à 17 h Vendredi
9 h à 12 h Samedi

Horaire des jours fériés