Les champs marqués d’un * sont obligatoires.


Utilisation du formulaire en ligne

Afin de pouvoir utiliser le formulaire en ligne vous devez adhérer au dépôt direct. Acceptez-vous de nous fournir vos coordonnées bancaires?


Les frais réclamés par cette demande de prestation résultent-ils :

- d’un accident de travail? *


- d’un accident d’automobile? *


- de frais de voyages à l’étranger? *



Identification de l’adhérent

Identifiez-vous à l’aide de vos numéros de groupe et d’identification OU de votre numéro de police, comme indiqué sur votre attestation d’assurance. *

separation

Cette demande de prestation vise (cochez tous les champs appropriés) : *


adhérent

conjoint

enfant(s)

Renseignements sur l’adhérent

Titre *

Téléphone (résidence) *
-

Téléphone (travail)
-


Votre adresse courriel ne sera pas utilisée à des fins de sollicitation.
Renseignements bancaires

Si vous n’avez pas déjà fourni vos données bancaires, vous devez joindre à cette demande une copie numérisée d’un spécimen de chèque ou une photographie en format .jpg, .png ou .pdf non signée, comportant la mention « ANNULÉ ». Afin d’éviter des délais de traitement, assurez-vous que cette image soit claire et lisible.

Choisissez un fichier
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Conjoint
Enfant(s)

Date de naissance *

Étudiant à temps plein * (cochez oui seulement si votre enfant à charge aux études à temps plein est âgé de 18 ans ou plus)



IMPORTANT : La Capitale se réserve le droit de vous demander une preuve de statut d’étudiant.

Date de début de la session scolaire *

Date de fin de la session scolaire *



Nom, Prénom Date de naissance Étudiant temps plein Début Fin
Coordination des prestations

Votre conjoint ou vos enfants à charge sont-ils couverts par un autre régime?*

Comment faire une réclamation lorsque votre conjoint/conjointe possède aussi une assurance :

a) votre conjoint/conjointe doit d’abord présenter sa demande de prestation à son assureur et fournir ensuite à La Capitale le détail des prestations versées ainsi que les photocopies des reçus;

b) dans le cas d’une demande de prestation pour un enfant à charge, elle doit être envoyée à l’assureur du parent dont l’anniversaire est le plus tôt durant l’année.


Date de début de l’assurance *

Vos reçus

Vous devez fournir une copie numérisée ou une photographie, de vos reçus en format .jpg, .png ou .pdf. Afin d’éviter des délais de traitement, assurez-vous que cette image soit claire et lisible. La taille de l’ensemble des reçus ne doit pas dépasser 10 Mo.

J’ai lu et j’accepte les conditions stipulées par La Capitale Assureur de l’administration publique inc. aux fins du remboursement des frais de médicaments, soins médicaux et paramédicaux.


Veuillez imprimer cette demande de remboursement dûment remplie pour vos dossiers.